“北京普惠健康保”项目组发布常见理赔问题答疑

    本报讯 （记者苏向杲）11月12日，“北京普惠健康保”项目组发布了常见理赔问题答疑。

    “北京普惠健康保”是北京市唯一由政府指导的城市定制型商业补充医疗保险。2025年度“北京普惠健康保”自10月15日正式发布后，很多市民通过“北京普惠健康保”微信公众号后台或者打来热线电话，咨询理赔问题。

    项目组表示，市民看病就医的医疗费用通常由三部分组成，包括医保统筹基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自费。据“北京医保”官方微信公众号介绍，自付一是指医保报销范围内，报销比例之外的部分（例如医保报销90%，剩余10%需要个人负担），包括医保起付线以下的部分，封顶线以上部分；自付二是指医保报销范围内，有自付类的药品、检查治疗和材料，其中需个人先行负担的部分（例如参保人用“乙类”药品时，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%的药品费用，其余部分列入医保报销范围）；自费是指发生的医疗费用中，不属于医保报销范围的，需参保人个人支付。

    2025年度“北京普惠健康保”覆盖了经医保报销后，需个人负担的医保内自付、医保外住院自费、特药这三部分费用。

    一是医保内自付责任（基本医疗保险目录内门诊和住院自付的医疗费用）：免赔额与承保期间当年的北京市基本医疗大病保险起付标准金额，如北京市基本医疗大病保险起付标准政策调整，则医保内责任免赔额也相应调整；给付比例为健康人群80%，特定既往症人群40%；保额为100万元/年。

    二是医保外住院自费责任：免赔额为健康人群1.5万元，特定既往症人群2万元，三年连续参保且无出险记录的被保险人，免赔额下调，健康人群降至0.5万元，特定既往症人群降至1.5万元；给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%；保额为100万/年。单一药品每年报销上限为30万元；单一植体或耗材，每年报销上限为10万元。

    三是特药责任：免赔额为0元；给付比例为健康人群60%，特定既往症人群30%；国内特药保额为50万元/年，国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年。