2006年 6月,王先生为自己购买了一份保额为10万元的重大疾病保险。今年年初,王先生被医院确诊为肝癌。王先生随即向保险公司申请理赔,但保险公司拒绝了他的索赔申请。
根据保险公司拒赔决定书说明的拒赔理由:核赔人员在调查过程中,发现王先生曾有慢性乙型肝炎病史;王先生在投保时未履行如实告知义务,属于带病投保行为。因此保险公司作出了“解除保险合同、不给付保险金和不退还保险费”的决定。
根据现行《保险法》相关条款规定,投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
在保险公司看来,王先生曾有相关疾病,并去医院有过相关诊疗,应该十分清楚自己的身体健康状况。但出于侥幸心理,王先生故意隐瞒了疾病信息,带病投保。
随着10月1日《新保险法》的正式实施,这种情况将会发生改变。根据《新保险法》新增“不可抗辩规则”的解释,保险合同成立满两年后,保险公司将不能再以投保人未履行如实告知义务而解除合同。也就是说,王先生的案例,如果发生在新法的适用期,将有望获得理赔。
《新保险法》加强了对保险消费者利益的保护,但与此同时,保险公司面临投保人逆选择风险的增加。一些投保人会故意隐瞒既往病史、带病投保,最终因为不可抗辩条款而获得保险理赔。
保险存在的基础就是大数法则。在实际操作过程中,保险公司通过收取投保人的保费形成“资金池”,一旦其中的某些人发生保险事故,保险公司将对其进行经济补偿,而补偿的金额通常高于投保人实际支付的保费。
但如果有人不履行如实告知义务,隐瞒自身实际健康状况,出险后获取保险金,就会导致保险公司非常规理赔金额的上升,最终受影响的还是其他保险消费者。
因此,新《保险法》实施后,投保人的诚信问题将更受重视,有业内人士指出,在新的法律环境下,保险公司也应尽快采取相关举措来避免部分消费者的投机侥幸行为。如针对健康险,加强核保力度,制定更为严格的体检和生存调查标准,改变以往“宽进严出”的业务模式。
有专家认为,保险业不单要推动消费者诚信教育,更应该建立起长期有效的保险消费者信用平台,以信用划分消费者,“守信获益、失信受惩”。对于那些故意隐瞒自身健康状况、不履行如实告知义务、有意带病骗保的投保人保险公司可以将其列入相关黑名单。
