“全民医保”经办人：追求公平下的“幸福感”

    医改“湛江模式”让参保人员医疗保险的最高报销金额，从原来的2万元分别提升至8万元和10万元。图为经办机构中国人保健康“驻院代表”在湛江中心医院对患者诊疗过程进行全程普查监督，并负责导医。    方华 摄

    编者按　　2011年，是医改三年实施方案的攻坚年；明年此时，新医改将会交出首张答卷。

    根据时间表：到2011年，包括城镇居民医保、城镇职工医保、新农合在内的基本医疗保障制度，将全面覆盖城乡居民，有效减轻民众的就医费用负担，中国开始真正步入“全民医保”时代。

    “新农合和城镇居民医保的财政补助标准，将提高到200元”、“政策范围内的医保基金支付水平，将提高到70%以上”——今年的政府工作报告，释放出积极的信号：不仅要实现城乡基本医疗保障制度的全覆盖，还将以政府加大财政投入的方式，进一步提高全民医疗保障水平。

    “但老百姓还是感觉到大医院看病不容易，基层一时之间又不可能强起来，怎么办？”卫生部部长陈竺一语道出现实的困难，我国医疗服务体系总体资源短缺。不仅如此，社保机构人力与财力的极大短缺，更难以适应“全民医保”的新形势。结果，由商业保险机构积极承担社会医疗保险“经办人”的医改“湛江模式”，被肯定为“一种非常有益的探索”，并推广至更大的地域范围。

    伴随“全民医保”时代的到来，记者观察到，商业保险机构正在以前所未有的速度参与到基本医疗保障体系的建设当中，成为一支重要的经办力量，专业化的风险控制能力和管理体系，既帮助政府节省了资金和人力，还切实提高了公众的医疗保障水平，在政府加大投入的背景下，13亿中国民生“看病少花钱”的朴素愿望，将不再是一个梦想。

    “看病少花钱”，13亿中国民生的一个朴素愿望，将不再是一个梦想。

    杨广华，广东湛江市霞山区后坡村村民，去年7月被诊断出患有鼻咽癌。因4年前参加了当地新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”），杨广华目前的治疗费中，除去自费药品外，75%的费用可以通过新农合报销，大大减轻了负担。

    原来，自2009年起，广东湛江实行城乡医保“一体化”管理，村民每年交费20元，却享有和城镇居民一样的医疗保障水平，医药费报销比例从之前的30%提高至50%~75%，最高报销限额2009年涨至5万元，2010年再涨至8万元。

    而在此前，杨广华每年同样是交费20元，仅获得新农合30%的报销比例，并且最高报销限度只有3万元，超出部分需要自己全额负担。

    交费不变，保障水平却大大提高了，这就是引入商业保险机制的新医改“湛江模式”，摈弃“城乡差别”的公平性做法，让杨广华体验到前所未有的“幸福感”。

    如今在整个湛江地区，参保率已经超过98%。杨广华，仅仅是其中的一个生动案例。

    “全民医保”到来

    按照医改时间表，到2011年，包括城镇居民医保、城镇职工医保、新农合在内的基本医疗保障制度，将全面覆盖城乡居民，中国开始真正步入“全民医保”时代。

    “2011年，是医改三年实施方案的攻坚年，城乡基本医疗保障制度要实现全覆盖，提高并稳定城乡三项基本医疗保险的参保率。”温总理在《政府工作报告》中如是强调。

    以新农合为例，2005年全国范围新农合覆盖率只有23%，时至2010年，新农合覆盖率达到96.3%，远高于规划预期的80%。在福建省，2010年以来全省502万农民纳入新农合保障体系，103万“参合”农民还拥有补充医疗保障。

    但2011年的时间表，不仅仅要实现城乡基本医疗保障制度的全覆盖。《政府工作报告》进一步释放积极信号：新农合和城镇居民医保的财政补助标准，将提高到200元；政策范围内的住院费用支付比，将提高到70%以上。

    这意味着，一旦政府投入达到人均200元，医保政策范围内的报销比例将可达到70%，进一步提高全民的医疗保障水平，缓解群众“看病贵”的历史性难题。

    “如果再用两年的时间，医保参保标准达到农村人口300块钱，那么报销比例就可以接近80%~90%，基本解决群众看病难的问题。”这是温总理的一个设想，在总理看来，这一点完全可以做到。

    “全民医保”时代已经到来。但新医改必须直面的一个基本现实，就是医疗卫生资源的总体短缺，以及社保机构人力和财力的捉襟见肘，如何将有限的医疗卫生资源在社会成员之间予以分配，如何利用有限的财政投入来满足不断增长的医疗保障需求，在此背景下，新医改“湛江模式”应运而生。

    从2009年起，湛江市政府创新性地从个人缴纳的20元保费中拿出一部分，向商业保险公司购买大额补充医疗险，居民个人缴费不变，医保政策范围内的2万元以下部分，由社保基金支付，从2万元至8万元的部分，由商业保险公司支付。

    “主要的做法，是通过合署办公，让保险公司帮助政府向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等服务，尤其对诊疗行为进行事中监控,结果挤压出大量不合理的医疗费用，不仅控制了风险，降低了基本医疗保险的基金支出和保险公司补充医疗险的赔付，还解决了保险公司管理成本的来源，最终返利给百姓，提高了报销比例和封顶线。”湛江市社保基金管理局局长冯志强称，这让老百姓得到了实惠，交费不变但保障程度提高。

    据估算，如果由政府全部承担医疗保障管理工作，湛江市社保部门至少需配置700多人（按照10000∶1的国家政策比例），仅人力成本每年就要增加1500多万元。根据湛江市社保部门比较分析，实行新的管理和运行机制后，在扩大医疗覆盖面、提高住院率等情况下，医疗保障资金每年减少不当支出约2亿元。

    “这不同于以前的委托管理模式，不需要政府单独从财政中拿钱向保险公司支付管理费，那不具有可持续性，由于基金盈亏和保险公司没有关系,保险公司自身也缺乏内在动力配合政府强化基本医疗保险管理，更何况新会计准则还不将这部分保费纳入保费收入，保险公司自身也没有积极性。”中国人保健康团体保险部、社保补充业务部副总经理喻华锋对记者称，经办这一业务，必须依靠政府行政力量和保险公司专业化管理能力的两相结合，优势互补。

    实践表明，专业化程度，恰恰是保险公司能够发现和控制不合理费用的重要前提。对医疗风险的管控能力，则成为各大保险公司决定是否涉足这一领域的关键因素。

    截至2010年底，中国人寿在河南新乡、洛阳、安阳3个市、28个县区开展了新农合经办业务，共覆盖人群698.1万人，政府征缴基金达10.5亿元，经中国人寿补助支付了811.7万人次，补助金额达8.4亿元，当年度基金使用率达到80%，此外还开展了27个县区城镇居民的基本医疗经办业务，以及1个县的城镇职工基本医疗经办业务。

    利用庞大的网络优势，2010年，中国人寿在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众的异地就医结算功能，极大方便了群众，打造出了保险业参与社会医疗保险管理的“一分二合三统”经办服务模式。