本报记者 唐唯珂 广州报道
导读
随着政策叫停，国药、九州通等药企纷纷退出药房托管，进行战略转型，但DTP模式或院边药房模式，都不见得是长久之计。
药房托管模式建立之初为了落实“医药分开”，解决“以药养医”的弊端。并从2001年开始出现药房托管，发展出“三九模式”，“芜湖模式”，“南京模式”等多种托管模式。
但药房托管的发展一直饱受争议，也暴露出明显的局限性。其并未实现解决药价虚高的政策初衷，甚至背道而驰滋生腐败、垄断等问题。2017年“两会”上，十二届全国人大代表、老百姓大药房董事长谢子龙曾提出建议，停止“医院药房托管”，采取切实措施，推进医药分开。
近期上海、武汉多地纷纷明令喊停药房托管，“两票制”逐渐落地，国药、九州通等药企也宣布退出药房托管进行战略转型，舍弃“千亿”级别“托管”蛋糕之后，药企纷纷谋求转型，而转型方向和行业发展再次成为关注，药品流通行业变革成为焦点。
争议托管
长期以来，我国公立医院药品供应体系是通过在医药公司进货价格上加成来补充收入，用于自身运营与发展。“医药分开”之前医院可以通过药品加成15%以内的方式获得利润。“以药补医”的畸形补偿机制，更被认为是造成“看病难、看病贵”的关键因素，同时对于医药行业整体健康发展也造成不良影响。取消药品加成之后，药房托管渐渐成为主流。
医院药房是目前国内药品销售最重要的渠道。通过药房销售出去的药品，占全部药品市场的份额高达80%。
而药房托管是指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不发生变化的情况下，将药房交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应风险的医药企业进行有偿经营和管理，明晰医院药房所有者、经营者之间的权利义务关系，保证医院药房财产保值增值并创造可观的社会效益和
经济效益的一种经营活动。实质上是药房采购权和药房产权的分家。
“医院取消药品加成之后，患者取药医院不赚钱，所以药房从盈利部门变成了成本部门，因此禁止药品加成之后，药房托管成为主流。”广州某三甲医院药房工作人员对21世纪经济报道记者说，“托管有两方面原因，一是发药的工作重复性高、技术含量较低，托管之后不会有安全隐患，医院省心省事；二是政策限制了医院的药品加成，却没有限制供货这部分利润，托管出去，比如给华润医药这样的经销商，他们有很大利润，所以经销商也比较积极。”
但药房托管过程中存在的诸多问题一直备受诟病。
2016年11月，武汉市蔡甸区中医院院长张友军利用职务之便在“药房托管”等项目中受贿131.29万元，张友军利用职权，大肆收受医药经销商的好处费，药房托管运营权，成了医院管理者的“利益传送带”。2017年7月，洛阳市孟津县公疗医院在与世鸿公司签订药房托管协议的过程中，被指受贿61万元。
药房托管演变为药房承包，成为“贪腐重灾区”。
原湖北省医药行业协会秘书长余凯雄曾公开表示，对药房托管产生的药品利润，由托管双方在合同中明确分成比例，违背国家关于新医改的文件精神。
此外，药房托管的特殊性使得其垄断程度高，小型药企受到挤压。另外药品流通中“暗扣变明扣”成为暴露的重要问题，长远来看不利于市场竞争发展。对于药企来说药房托管也逐渐演变为“烫手山芋”，高达20%-30%甚至更多的托管费用成为运营累赘。
“医院药房托管是医药分开过渡期的产物，不可能从根本上解决目前国内以药养医的现状。相比而言只有医保、医药、医疗改革联动，才有可能真正意义上解决此类问题。”前述药房工作人士对记者说道。
针对日渐“妖魔化”的药房托管，全国各地先后发布“禁令”。清理药房托管的大潮显现。
近日更是有消息传出，辽宁省药采工作领导小组办公室给朝阳市卫计委，下发了一则《关于对朝阳市北票市中心医院和建平县医院等两所公立医院遴选药品流通企业进行招标活动的问询函》。辽宁省药采工作小组办公室要求朝阳卫计委对此事进行调查、核实，并责成相关医疗机构进行整改。书面报告必须于6月29日17时前上交省卫计委。
继上月北京市卫计委、北京市中医管理局发布《关于推进和规范卫生计生系统行风建设管理的通知》，要清理药房托管之后，本月，上海市卫计委发布《关于本市医疗机构进一步加强药事管理推动药学服务转型发展的通知》，指出公立医疗机构在进行药房供应链优化过程中，须审慎设定与医药企业的合作模式，不应与有关企业开展药房“托管”或类似业务合作，防范合作可能带来的法律和政策风险。
早在2017年7月，广东省价监局也起草了《药房托管行为反垄断执法指南》，明确公立医院在招投标或遴选药房托管企业中，有11种行为可能造成垄断，明确医药企业，3类18种行为可能有市场支配地位滥用、达成横向垄断协议、违法代行行政职能的嫌疑。武汉、山东等地也对药房托管亮起红灯。
“药房托管禁止，两票制推行，现在看来以后可能会发展成一票制，更大程度上减轻药品流通环节代理成本。今后药企的竞争更多回归到供应链本身和药物制造研发等方面，长远来看对于行业良性发展无疑是有利的。”联合医生集团创始人、广东威尔医院CEO林子洪对21世纪经济报道记者表示。
旧壶装新酒？
药房托管走向政策末路的背景之下，众多药企也“弃暗投明”。
国药控股的2017年年报中显示，其下属公司国药股份，通过非公开发行筹集约人民币10.3亿元，主要用作医院供应链延伸项目、社区医院药房托管项目、医院冷链物流系统项目以及信息化建设项目。尽管如此，此前也已有媒体报道国药方面人士明确表示因存在政策性风险，已放弃药房托管业务。
其年报也显示分销收入的增速从2016年的13.3%下降至2017年的7.3%。申万宏源研报指出，分销收入增速放缓也正是由于销售第三方商业公司的调拨业务不符合政策导向从而下滑，调拨业务占公司整体分销收入的比重也从2016年的21.2%下降至2017年的17.9%。但“两票制”的施行对于大型医药流通企业扩张份额仍有积极作用。
无独有偶。山东步长制药股份有限公司6月20日发布公告称，将以不超过人民币1亿元投资九州通医药集团湖北医药有限公司，且拟将原议案中的医疗机构药房托管业务模式（包括药品、耗材、中药等集中配送等）调整为专业药房业务模式（包括院内专业社会药房、DTP 药房、院边药房、院边门诊等）。
DTP药房，是指制药企业将
产品授权药店代理销售，患者从医院医生得到处方，到药店去购药的一种经营模式。
在医药分家、零差率、降低药占比的政策背景之下，看好专业药房的巨大潜力，创立连锁品牌、连锁公司的目标，拟以合资总公司创立“九步”大药房品牌，并授权各地连锁公司使用。
据业内人士估计，国内处方药市场约 9000亿元，若医疗服务系统变革如处方外流达到理想状态，分级诊疗建立、信息化系统完善，参考美国市场院外处方药销售70%占比，零售终端的处方药规模将达到6300亿元。值得一提的是，尽管处方药的市场大，上药、国药、华润等巨头重金布局，但其运营本身也存在一定问题。
一位药企从业人士对21世纪经济报道记者表示：“药房托管本身对药企的挑战，除了本身的投标、中标成本，建立医药物流公司，配送资质布局，设立供货商体系都需要投入，尤其是对于非大型药企的成本压力更大。转身将原本布局药房托管领域的资金投入诸如DTP药房、院边药房方向，虽然很大程度上是受政策影响，但客观上对降低成本也有一定帮助。”药企嗅到政策的风向，及时调整业务架构，在原有板块上拓展新业务。
“政策风向的改变对于药企影响必然是大的，对于大医院来说经营效益还可以，但很多小医院存在亏本的问题。国药已经开始离场，目前来看华润的托管业务在部分医院中还算可以。”林子洪对21世纪经济报道记者表示，“针对和药房托管极其相似的供应链延伸，可以理解为继续做配送，而且采用新的外包割离模式而非之前的托管。原本的药房托管背景之下，中小型药企来说是几乎没有什么机会，大型药企也需通过大流量获得持续收益。”
卫生领域专家、原广东省卫生厅副厅长廖新波也曾指出，药房托管运行之初，不少医药公司要给医院高达40%的返点，再加上运营、经营成本至少占去10%，二者加起来使得托管药房的成本节节攀升，利润空间越来越小。
此外，有的医药公司要承担原来医院药房所欠下的债务，要买断医院药房的所有库存，还要垫付医院若干个月的药品费用。在这样的托管风险下，资金链一旦出现问题，医药公司就将难以为继，退出也成为了医药公司自保的必然选择。
值得注意的是，多位从业人士对21世纪经济报道记者表示，药房托管喊停的真正落实需要时间检验。目前类似于DTP药房的新模式尽管对于处方外流、医药分开有鼓励作用。但也存在实际操作中，无法完全医药分开，诸如仍与院方存在利益牵扯，如开具处方仍指定药房、药品等潜在问题。
国内处方药市场零售药店终端占比已提高到9.8%。但目前来看，处方外流最大的受益者是和医院紧密合作的国药系、上药系、华润系的药店。
以DTP模式为例，在国外发展已趋成熟，国内发展仍处于初级阶段，主要集中在一线城市，如仁和药房网（原京卫大药房）、康德乐药房（原百济新特药房）、上海众协药业（现属上海医药）、北京医保全新大药房等。然而这些 DTP药房大多属于分销合作型药房与医院合作型药房。
廖新波也对21世纪经济报道记者表示，无论是现在的DTP模式还是院边药房模式，都不是长久之计。
