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| 百姓在于都县人民医院一站式结算窗口办理完成报账手续。 |
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| 百姓在于都县梓山镇医保大厅办理医保报账。 |
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| 工作人员向百姓宣传医保政策。 |
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| 县医保局工作人员开展医药材料违规行为监测。 |
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| 工作人员向百姓宣传健康扶贫“五道保障线”政策。 |
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□肖章荣 记者李美霞 文/图
统筹城乡医保是一项复杂的系统性工程，在人口众多的于都县表现尤为突出。2016年，于都县启动统筹城乡医保工作，在整合城乡医保的基础上，通过加大财政投入、构建县乡村三级经办机构、强化队伍建设等系列举措，让城乡居民在家门口就能享受优质、便捷、高效的医保服务。
2017年，于都在充实县医保局人才力量的基础上，设立23个乡镇医保所、357个村医保工作服务站，构建了县乡村三级全覆盖的医保经办网络，提升经办能力，在方便群众办理医保业务、缓解看病难看病贵问题、避免因病返贫致贫等方面发挥了重要作用。
2016年，于都县贫困人口共有38892人次住院，住院总费用为1.33亿元，“五道医疗保障线”补偿近1.2亿元，患者的实际补偿比为90.03%。2017年1月至5月，全县贫困人口共有13828人次住院，住院总费用为7466.5万元，“五道保障线”补偿比为95%。
A 精准破题，干部跑腿让贫困群众坐等医保报账
近日，家住于都县梓山镇合和村的贫困群众刘瑞平因腰椎间盘突出症、腰椎退行性变在中山市一家骨科医院住院治疗，花费治疗费用11619元。回到家中后，刘瑞平把医保报账材料送到村医保服务站工作人员手上，便回家安然等待大病医疗“五道保障线”补偿到账。
刘瑞平不知道，把县外住院报账资料申报表和相关资料交到医保工作人员手中后，一条顺畅、高效的医保报账“绿色通道”便快速启动，让刘瑞平足不出村便能坐等“五道保障线”补偿一次性到账。
刘瑞平是享受于都县健康扶贫“五道保障线”补偿和三级医保报账服务的受益者之一。
“以往是群众跑腿，老百姓要带着缴费清单、出院小结等材料，到县医保窗口办理报账后，再到
保险公司和民政部门办理其他的补偿。现在是干部跑腿，老百姓把材料交给我们以后，就可以回家等钱到账了。”于都县梓山镇医保所所长谢愉秀告诉记者，贫困患者把报账材料交给村级医保工作人员后，材料会由村级医保机构送往乡镇，再由乡镇医保所送往县医共体医保窗口进行审核，通过审核后在县级医疗机构医共体直报窗口对“五道保障线”进行一次性补偿报账，通常情况下30个工作日内就可到账。
近年来，于都县在健康扶贫工作中，构建起城乡医保、大病保险、贫困人口疾病医疗商业补充保险、民政救助及健康暖心工程“五道保障线”，通过多层次补偿和救助确保贫困大病患者医疗费用自付部分不超过10%。“五道保障线”的实施，切实减轻了贫困群众看病负担，但由于医保报账涉及医保、民政、保险公司等多个部门，群众往往因为对政策了解不全面等原因，出现该报未报、该报不能全报现象，即使享受多重补偿救助，也要往不同的单位跑上三五趟才能顺利报账。
2016年8月，于都县启动统筹城乡医保工作，如何让群众共享优质医保服务，尤其是让贫困大病患者实现应报尽报、一站式报账，成为一个重要的议题被提上议事日程。于都县委、县政府意识到，完善机构、下沉资源、延伸服务是重中之重，该县便从建立和完善县乡村三级医保经办机构开始破题。
B 下沉资源，医保服务延伸到群众家门口
政策宣传、材料送审、待遇审核……连日来，贡江镇医保所工作人员忙得不可开交，在他们的共同努力下，贡江镇的参保人员对医疗保险的满意率达100%。
“以前我们都不知道看病有这么多补偿，现在医保所的工作人员经常会给我们讲‘五道保障线’这些医保政策，我们现在懂了，以后要是得了大病住院了，什么都不用操心，找他们就对了。”家住贡江镇的刁华东说，现在乡里、村里都有了医保工作人员，便利的医保服务就在家门口了。
据介绍，为完善医保机构设置，在县一级，该县严格按照“人随事走，编随人走”原则，将原农医中心工作人员和编制整体划转至医保局，核定全额拨款事业编制70名，新增编制23名，同时组建一支15人的专职医务稽核队伍。在乡镇，为全县23个乡镇设立医保所，明确各乡镇医保所配备工作人员4至7名，同时允许乡镇按以上编制数以1∶1的比例
招聘相关专业的临聘人员，目前全县共有乡镇医保所工作人员102人。同时，在每个行政村和居委会设立村医保服务工作站，配备1名工作人员，全县共设立村级医保服务站357个。
为保障运行，该县每年投入经费700万元，对各乡镇医保所按每名聘用人员每年3.6万元的标准发放工资，各村医保服务站工作人员按人平均每月350元的标准给予补助。
为让更多群众享受医保服务，今年以来，于都县将扩面征缴经费列入每年的财政预算，抓好医保政策宣传，规定按照征缴工作经费居民每人每年3元的标准给予补助，促使城乡居民医保参保率从98.2%提高到99.5%。为扩大受益人群，防止因病返贫，该县还由县财政额外出资，为全县60周岁以上人群购买疾病医疗商业补充保险，为老年患者增加一道医疗保障线。
“三级医保经办机构的设立和完善，使城乡居民参保信息登记、个人征缴、医保证卡发放等经办业务实现下沉，老百姓无论是在县城还是在偏僻乡村，都能享受优质、便捷的医保服务。”于都县医保局局长钟子金说。
C 延伸信息，“数据跑腿”实现一站式医保直报
“住院总费用14566.14元；起付线0元；统筹基金报账10552.56元；疾病医疗补充保险报账3559.8元；民政救助补助297.13元……”
这是来自于都县黄麟乡一名肝癌患者的账单。据悉，该患者入住于都县人民医院普外科25天，住院总费用14566.14元。在该院住院期间，该患者没有缴纳一分钱押金，仅在出院时，在该院一站式结算中心支付个人自付部分便顺利出院。享受多项补偿后，该患者个人实际支付费用仅146.63元。
今年5月，于都县城乡居民医保一站式报账信息化系统上线，如今该系统已覆盖全县各县级医院及乡镇卫生院。该县贫困群众持医保卡在全市范围内住院，可在不缴纳押金、免设起付线的基础上，在出院时享受“五道保障线”一站式医保直报，仅支付个人自付部分便可顺利出院。
“姓名、个人编号、身份证号、住院科室……”点开于都县人民医院医保报账系统，记者看到，只要输入贫困患者相关信息，该患者建档立卡情况、住院情况及费用，“五道保障线”补偿情况一目了然，在结算时，系统直接扣减城乡医保、大病保险等多道补偿，收取患者个人自付部分。
据介绍，至今，该县共为城乡贫困人口免费制作发放了医保卡17万余张，下一步，该县将进一步扩大医保信息化系统的覆盖面，为各类患者提供更加便捷、高效的医保报账服务。
D 普惠百姓，助力医改缓解看病难看病贵
近日，以于都县人民医院为核心，县级医疗机构牵头、辐射带动各乡镇卫生院的“1+3”医疗共同体在于都县相继成立。医共体的成立，为该县进一步深化医药卫生体制改革，建立资源均等、布局合理的区域性医疗服务圈，迈出了实质性的步伐。
“成立医共体以后，县人民医院和11家乡镇卫生院成为利益共同体，我们将致力于打造区域医疗服务圈，通过构建科学合理的分级诊疗机制，带动提升基层卫生院诊疗水平，让老百姓在家门口就能享受优质医疗服务。”于都县人民医院院长钟章荣说，紧跟医共体改革需求，于都县积极加大医保支付方式改革力度，推行居民医保基金预算管理、总额控制的改革。按照相关要求，该县对医保基金留存10%风险储备金后，以医共体服务区域人口总数为基础，对4个医共体实行按人头付费、预算管理、总额控制的支付方式改革。县政府出台《于都县城乡居民实行按人头付费实施方案》，实行包干使用、结余留用、超支不补，以医保体制改革，推动形成县级医院和乡镇卫生院风险共担、利益共享的诊疗服务机制。
在此基础上，该县还推行按病种付费为主、按床日付费、按项目付费等方式相结合的复合型支付方式改革，县政府出台《于都县城乡居民门诊统筹实施方案》和《于都县城乡居民实行按病种付费的实施方案》。充分发挥医保基金的导向作用，推动医院改革的深入进行。通过支付改革，推动诊疗服务科学化、规范化，合理控制诊疗费用。
为加强对定点医疗机构的监管，严格控制医药费用不合理增长，该县还通过医保智能审核控费系统，实现大数据智能审核。该智能审核系统对所有结算信息按照医保规则进行自动筛查，对疑似数据有针对性地进行人工实地复查核实后，再分别对相应的医院、药店进行处罚。该信息化系统的上线，使该县实现了由人工监管向智能监管，随机抽查向全面监管覆盖，事后审核向事前预防、事中监控、事后追责，自体监督向自体和异体监督相结合的转变，促使医院合理用药、合理检查、合理使用耗材，控制医药费用不合理增长。
