“市场之手”在医保领域的发挥空间将有所扩展,除大病保险业务之外,基本医保也将引入更多的社会力量参与经办。
“充分发挥市场机制作用,调动社会力量参与基本医保经办服务。”为推动城乡居民医保制度的保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,国务院日前发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)明确提出,要坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。
由于拥有精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,商业保险机构在基本医保经办业务中的责任也日益重大。
保险经办提升效率
作为保险业服务医改和医保体系建设的重要方式和途径,商业保险机构参与基本医保经办服务是引入竞争机制、改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索,有利于强化基本医保经办服务意识,改进经办服务质量,提升经办服务水平;有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力,满足城乡居民差异化医疗保障需求,促进多层次医疗保障体系建设。
早在2012年,卫生部、保监会、财政部、国务院医改办四部门就联合下发了《关于商业保险机构参与新农合经办服务的指导意见》,明确商业保险机构参与新农合经办服务的基本原则为政府主导、分工合作,规范运作、持续发展,强化监管、改进服务。
针对整合后的城乡居民基本医保,《意见》提出,要完善管理运行机制,改进服务手段和管理办法,优化经办流程,提高管理效率和服务水平,鼓励有条件的地区创新经办服务模式,推进管办分开,引入竞争机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,激发经办活力。
值得注意的是,为合理控制医疗费用,《意见》强调,要系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为。各级医保经办机构要利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管。
前期探索成效初显
事实上,从2001年开始,保险业就开始参与新农合经办管理,并且已经取得了一定成效。据统计,2015年前9个月,保险业在全国242个县经办了新农合业务,受托管理新农合基金70亿元,商业保险保费收入10.3亿元。
记者日前在采访中获悉,去年,青海省医改领导小组专题会议通过《关于进一步扩大商业保险机构经办城乡居民医保服务试点范围工作的意见》,确定将黄南州和果洛州纳入2015年商业保险机构经办城乡居民医保服务试点范围,决定于2015年8月份正式启动果洛州和黄南州试点工作。至此,青海省商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区将扩大到2州1市1县。
安徽省政府也在去年出台了《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》,要求在城乡居民基本医保已经并轨运行的统筹地区,启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点,承办城乡居民大病保险和参与经办城乡居民基本医疗保险业务。通过强化商业保险机构对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督控制和评价,有效降低不合理的医疗费用支出,增强医保基金使用的科学性和合理性,探索建立起政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。
此外,云南省红河州人社局还通过购买服务的方式委托保险公司对城镇(职工、居民)基本医保、工伤、生育保险“两定”医疗机构的服务行为进行审核,自2014年5月审核工作启动以来,保险公司共出动检查人员612人次,检查定点医疗机构230家,审核出不合理费用1260万元,追回医疗保险基金842万元。
大病保险进展顺畅
作为保险机构经办医保的典型代表,近年来大病保险经办业务又进展如何呢?
继2012年六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,提出“利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”后,2015年国务院办公厅发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,大病保险在全国推开。
来自保监会的数据显示,截至2015年9月底,全国除西藏外均出台了大病保险实施方案,已有17家保险公司在全国28个省(区、市)开展大病保险,覆盖人口8亿人。全国累计有400多万人直接受益于大病保险,各地大病患者医疗费用的实际报销水平普遍提高了10至15个百分点,全国最高赔付达80余万元,切实减轻了老百姓的经济负担,城乡群众“因大病致贫”、“因大病返贫”问题得到有效缓解,对于困难家庭堪称雪中送炭,对于兜实社会保障底线、安定民心发挥了积极作用。
与此同时,保险机构还在各地推出了多项增值服务。经办辽宁省盘锦市大病保险的人保健康盘锦中心支公司,开展了异地理赔查勘、代结算等服务,既满足了人民群众多样化的服务需求,也解决了基本医疗管理部门受统筹区域限制、难以进行跨地区理赔查勘的问题,有效控制了道德风险问题的发生。中国人寿江苏分公司还在经办业务中发现了居民医疗保障需求的薄弱点,开发出贴合群众需求的商业补充保险,累计承保达3300余万人,承担风险保障金额超千亿元,进一步提升了保障水平。(记者 刘小微)