被高调关注的“低调”健康险

　　策划人手记

　　在保监会日前下发的《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》中，保监会要求保险业要从全局和战略高度，把商业健康保险的发展融入国家医药卫生体制改革进程中去。各保险公司要高度重视并采取有力措施加快商业健康保险发展。

　　保监会的一纸通知，不仅将商业健康保险发展地位提升到全面参与医改的高度，而且也意味着保险业服务医改的号角正式吹响。本期《保险周刊》的9版和10版围绕险企服务医改进行深度解读，以帮助读者更好地认识商业健康保险参与医改的重要性和医改给商业健康保险发展带来的机遇与挑战。

　　“您知道健康险是什么吗？”“不清楚”、“没听说过”、“车险是保车的，那健康险就是保障身体健康的吧”……日前，记者在北京某银行网点随机采访了几位客户对健康险的了解，得到的答案虽不全面，但却基本上反映了目前大众对健康险的认识。

　　继国务院3月份发文“鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品”之后，保监会6月19日下发了《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》（以下简称《通知》），要求保险业“大力发展商业健康保险”。尽管《通知》对于商业健康保险在多层次医疗保障体系中的重要作用给予了高度重视，同时，对如何充分发挥商业健康保险作用、完善医疗保障体系也给予了大力支持，为商业健康保险的发展创造了难得的政策环境和更大的发展空间，但对于绝大多数与自己切身利益息息相关的民众而言却平静如往昔。

　　“默默无闻”的健康险

　　引人忧虑

　　简短的问答、平静的民众，都直接反映出商业健康险“默默无闻”的尴尬现状。

　　国家发改委网站日前刊文称，截至2011年底，我国城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。经过三年医改，以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成，为城乡居民“病有所医”提供了制度保障。而商业健康险的定位则明确提出，商业健康险的角色只是与其他多种形式医疗保险一起作为医保制度的补充。

　　据保监会统计，2011年共有近百家保险公司经营健康险业务，总保费收入为691.7亿元，同口径比2008年增长了39.4%，仅占人身险保费收入的7.12%。而据申银万国研报介绍，在欧美等国家，健康险保费收入占总保费收入的比例达20%左右。

　　与“默默无闻”现状相矛盾的是，一方面，近六年来医保支出年均增长32%，在卫生总费用中占比上升至23.6%。2010年，医保筹资5617亿元，医保支出4726亿元，当年结余891亿元，基金累计结余3552亿元，预计2012年结余可达4500亿元。另一方面，随着我国人口老龄化的加速，对医疗健康服务的需求也越来越强烈。而庞大资金与急切需求之间最好的纽带就是健康险。

　　国泰君安证券分析师认为，健康险是我国未来首先需要重点发展且前景广阔的领域。事实上，2012年寿险公司均将健康险作为重点发展的方向之一。以中国人寿为例，5月份推出新康宁终身重大疾病保险，20天时间即实现8亿元左右的保费收入。

　　“高高在上”的赔付率

　　急煞市场

　　事实上，政府对商业健康险的“垂青”早有时日，特别是随着医疗体制改革的不断深化，相关部门对商业健康保险产品市场的发展也颇为关注。而资料也显示，市场上健康保险产品的数量，从2008年的约300余种投保计划，增加到2011年的1000余种。不难看出，政策对该类产品的发展起到了促进作用。

　　但事实上，看似颇受关注的健康险市场日子并“不好过”。因为，商业健康险经营的难度之大，从专业健康险公司至今普遍亏损的情况可见一斑。2010年，四家健康险公司中，仅人保健康实现盈利，平安健康、和谐健康、昆仑健康分别亏损3061万元、4043万元、4882万元，而到了2011年，四家公司则全部亏损，人保健康更是从5400万元盈利反转至亏损4.8亿元。

　　业内人士指出：“从风险控制上看，健康险和寿险有本质区别。寿险是建立在大数法则基础上，依赖于死亡事件，而死亡是被保险人难以人为控制的事件，是一种纯粹风险；但健康险经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人极有可能在医疗部门配合下出现"无病看医，小病大看"，"一人投保，全家吃药"的现象，因此其道德风险和医疗风险比寿险更严重且不可控。为防范和化解这些风险，必然要求保险公司采取有效手段，切实加强健康险的风险控制。”

　　“商业健康保险赔付率较高，盈利情况欠佳，主要原因就在于保险公司与医疗机构的利益对立。”申银万国分析师认为，“我国现行医疗费用的支付采用先治疗、后报销的形式，因此出于自身利益的考虑，医疗机构会采用一些手段使医疗费用大幅提高。由于目前保险公司没办法掌握、控制医院的过度医疗行为，常常被动地为医院的"暴利"埋单。”由此可见，保险公司参股医院或是兴办医疗机构，可以以优惠的保费价格，吸引保户到定点医院诊治，既有利于健康险的风险控制，也有利于节约社会资源。

　　这一问题显然也得到了监管部门的重视，早在几年前就提出鼓励保险公司兴办医疗机构，而此次《通知》再次明确提出，“探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径，延长健康保险产业链”。

　　当前，保险公司已经开始布局医疗产业。据记者了解，中国平安(601318,股吧)通过旗下平安信托不仅入股了慈铭体检，还以战略投资者身份投资了深圳龙岗中医院以及与中山大学合资成立了广州宜康医疗投资管理有限公司。不过，兴办医疗机构的巨额资金对于大多数保险公司而言并不轻松，因此，与医院合作更为可行。

　　“不曾谋面”的实施细则

　　亟待出台

　　尽管医改规划利好健康险公司及整个行业的发展，但由于实施细则尚未出台，政策如何落地、医保与商业健康险如何对接仍是待解的问题。不过，《通知》中明确鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

　　“新农合”在提高保险公司参与社会管理方面已有尝试。中国人保的“湛江模式”是用部分医保基金购买商业保险，在总医保支出不变的情况下提高保障金额和服务水平；太平洋保险(601601,股吧)的“江阴模式”是把医保基金交给商业保险公司托管，托管费用由地方政府支付。商业健康险通过与医保合作，首先解决了盈利难的问题，通过与医保合作，道德风险大幅下降，这也是人保健康在第四年便实现盈利的原因。同时，通过客户资源的再开发，既满足了多层次的健康需求，也大大改善了健康险的盈利模式。太平洋(601099,股吧)保险江阴支公司于2010年初推出的商业性大病补充医疗保险的自愿参保人数已达61万人，与参与医保者完全重叠。

　　今年4月，卫生部、保监会、财政部、国务院医改办等四部门公布的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的意见》，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务，将“新农合”的费用审核与医疗监管分散在两个机构，同时保险公司对于医疗机构也能形成一定制约。意见还提出，保险公司可在参合人员自愿的基础上提供商业补充医疗保险，有利于商业健康保险的客户开发和产品销售。

　　值得注意的是，“鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务”在2009年新医改方案出台时就已经明确，可直至今日，仍然没有明确经办机构的资质标准和条件，在实践中对经办主体资质的审查也不够统一和严格，经办主体仍然存在良莠不齐的情况，造成经办的实际效果也大相径庭。因此，如何将经办资质标准化是政策落地的前提。